政策解讀：《開平市醫(yī)療救助辦法》解讀文本
圖解：《開平市醫(yī)療救助辦法》解讀文本
音頻解讀：《開平市醫(yī)療救助辦法》
開平市人民政府關(guān)于印發(fā)開平市
醫(yī)療救助辦法的通知
開府〔2022〕9號
KPFG2022005
各鎮(zhèn)（街道）人民政府（辦事處），市有關(guān)單位：
現(xiàn)將《開平市醫(yī)療救助辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。
開平市人民政府
2022年7月1日
開平市醫(yī)療救助辦法
第一章
總則
第一條根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國發(fā)辦〔2015〕30號）、《廣東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）、《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（粵財(cái)社〔2015〕26號）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號）、《江門市人民政府關(guān)于印發(fā)江門市醫(yī)療救助辦法的通知》（江府〔2019〕40號）、《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程〉的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕42號）和《轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕134號）等有關(guān)規(guī)定，為進(jìn)一步完善我市社會(huì)救助體系，切實(shí)解決城鄉(xiāng)困難群眾的基本醫(yī)療問題，提高困難群眾的醫(yī)療保障水平，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于開平市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助管理工作。
第三條本辦法所指醫(yī)療救助，是指對醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）給予資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；對救助對象在扣除各種醫(yī)療政策性補(bǔ)償、補(bǔ)助、減免及社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)后，仍難以負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（含部分支付項(xiàng)目個(gè)人支付部分、起付標(biāo)準(zhǔn)，不含自費(fèi)費(fèi)用，下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用），給予適當(dāng)比例救助，幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)。
第四條醫(yī)療救助的基本原則包括：
（一）公平、公正、公開的原則；
（二）托住底線的原則，就高不就低的原則；
（三）與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政支付能力相適應(yīng)的原則；
（四）與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的原則；
（五）實(shí)行政府資助、親朋資助、社會(huì)幫扶以及自救相結(jié)合的原則。
第五條市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)療救助的統(tǒng)籌實(shí)施、日常管理、監(jiān)督檢查及政策宣傳等工作，配合財(cái)政部門抓好醫(yī)療救助金的預(yù)算編制、落實(shí)和撥付。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核醫(yī)療救助申請，發(fā)放醫(yī)療救助金，組織醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算等具體業(yè)務(wù)工作，并會(huì)同醫(yī)療保障行政部門、財(cái)政部門編制醫(yī)療救助基金預(yù)算。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)療救助實(shí)施情況，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的預(yù)算安排、落實(shí)和劃撥，做好醫(yī)療救助基金使用管理的監(jiān)督檢查工作。
民政、衛(wèi)生健康、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作。民政部門負(fù)責(zé)做好最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障邊緣家庭、困境兒童等的救助身份審核工作，并將對應(yīng)民政對象名單及時(shí)提供給醫(yī)療保障部門。有關(guān)部門配合做好我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息化核對并出具核對報(bào)告。
人力資源社會(huì)保障、監(jiān)察和審計(jì)部門按照各自職責(zé)切實(shí)做好醫(yī)療救助工作，協(xié)同實(shí)施本辦法。
鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)返貧致貧人口的認(rèn)定、復(fù)核和年度納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)工作，按照職責(zé)協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作，并將返貧致貧人口名單及時(shí)提供給醫(yī)療保障部門。
殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)殘疾人員的身份認(rèn)定工作，按照職責(zé)協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作，并將殘疾人員名單及時(shí)提供給醫(yī)療保障部門。
退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)60周歲以上（含60周歲）開平市農(nóng)村籍退役士兵的醫(yī)療救助身份認(rèn)定工作，按照職責(zé)協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作，并將名單及時(shí)提供給醫(yī)療保障部門。
各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)本轄區(qū)救助對象醫(yī)療救助申請的受理、調(diào)查、審核、上報(bào)工作，公示醫(yī)療救助申請人名單及調(diào)查核實(shí)結(jié)果。
第二章
醫(yī)療救助對象
第六條醫(yī)療救助的對象包括：
（一）收入型貧困醫(yī)療救助對象（限于開平市戶籍人口）
1.最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和孤兒為重點(diǎn)救助對象；
2.事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童；
3.最低生活保障邊緣家庭；
4.鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口（簡稱返貧致貧人口）；
5.我市規(guī)定的其他特殊困難人員。
（1）困境兒童；
（2）殘疾人員（持有《中華人民共和國殘疾人證》）;
（3）60周歲以上（含60周歲）開平市農(nóng)村籍退役士兵，且同時(shí)符合下列條件：①未享受國家定期撫恤補(bǔ)助；②未享受退休金或城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇；
（4）病困人員（因患特定病種而造成經(jīng)濟(jì)較大困難的，且家庭財(cái)產(chǎn)總值低于本辦法第七條規(guī)定上限的）。
（二）支出型貧困醫(yī)療救助對象（指符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭成員）
當(dāng)年在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）住院治療疾病和診治門診特定項(xiàng)目、個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或超過其家庭年可支配總收入的60%，且家庭財(cái)產(chǎn)總值低于本辦法第七條規(guī)定上限的因病致貧家庭重病患者（以下稱因病致貧家庭重病患者）。
第七條除重點(diǎn)救助對象、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障邊緣家庭和返貧致貧人口外，本辦法第六條所指我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者的家庭財(cái)產(chǎn)需同時(shí)符合下列所有標(biāo)準(zhǔn)：
（一）共同生活的家庭成員名下產(chǎn)權(quán)房屋總計(jì)不超過1套；
（二）共同生活的家庭成員名下人均存款（包括定期、活期存款），不超過當(dāng)?shù)?/span>12個(gè)月城鎮(zhèn)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)；
（三）共同生活的家庭成員名下均無機(jī)動(dòng)車輛、船舶（殘疾人代步車、摩托車除外）；
（四）共同生活的家庭成員名下有價(jià)證券、基金的人均市值，不超過當(dāng)?shù)?/span>12個(gè)月城鎮(zhèn)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)；
（五）共同生活的家庭成員名下均無工業(yè)、商業(yè)、服務(wù)業(yè)營利性組織的所有權(quán)；
（六）本條第（二）（四）款所述項(xiàng)目相加總計(jì)不超過當(dāng)?shù)?/span>12個(gè)月城鎮(zhèn)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)。
第八條本辦法所稱共同生活的家庭成員包括：
（一）配偶；
（二）父母和未成年子女；
（三）已成年但不能獨(dú)立生活的子女，包括在校接受本科及以下學(xué)歷教育的成年子女；
（四）其他具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)關(guān)系并長期共同居住的人員，包括未單獨(dú)立戶的成年未婚子女。
上述人員存在下列情況之一的不計(jì)入共同生活的家庭成員：
連續(xù)3年以上脫離家庭獨(dú)立生活的宗教教職人員；
在監(jiān)獄內(nèi)服刑的人員和在強(qiáng)制隔離戒毒所內(nèi)執(zhí)行強(qiáng)制隔離戒毒的人員；
法院宣告失蹤人員；
登記在同一居民戶口簿中，但與共同生活家庭成員之間無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)關(guān)系的人員。
第三章
醫(yī)療救助的方式和標(biāo)準(zhǔn)
第九條救助方式包括：
（一）資助參保。重點(diǎn)救助對象、返貧致貧人口等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分按當(dāng)年本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)金額標(biāo)準(zhǔn)予以全額資助。
（二）門診救助。門診救助的重點(diǎn)是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對象。將重點(diǎn)救助對象、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障邊緣家庭和返貧致貧人口全面納入門診救助范圍。
（三）住院救助。重點(diǎn)救助對象、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，免交住院押金。對重點(diǎn)救助對象、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障邊緣家庭和返貧致貧人口經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷、其他政府部門給予政策性補(bǔ)償、補(bǔ)助及社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)后個(gè)人負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，直接予以救助；本辦法第六條所指我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，先由其個(gè)人支付，再按標(biāo)準(zhǔn)給予救助。
第十條本辦法所稱門診特定項(xiàng)目按照上級基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的有關(guān)文件執(zhí)行，隨著上級門診特定病種的調(diào)整而調(diào)整。戈謝病、長期昏迷（俗稱植物人）、全身性重癥肌無力參照門診特定項(xiàng)目執(zhí)行。
第十一條我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)有效期為自申請之日起往前一年內(nèi)（以醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)日期為準(zhǔn)），以及自審批通過之日起（以救助申請居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對報(bào)告生成日期為準(zhǔn)）半年內(nèi)。在有效期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均可按醫(yī)療救助比例予以救助。
第十二條在年度最高救助限額內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷、其他政府部門給予政策性補(bǔ)助、補(bǔ)償及社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)后，門診和住院的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，分別按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助：
（一）最低生活保障對象的醫(yī)療救助按照90%的比例給予救助，年度最高救助限額為10萬元。
（二）特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助按照100%的比例給予救助，年度最高救助限額為12萬元。孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童的醫(yī)療救助按照特困供養(yǎng)人員醫(yī)療救助政策執(zhí)行。
（三）最低生活保障邊緣家庭的醫(yī)療救助按照80%的比例給予救助，年度最高救助限額為8萬元。
（四）返貧致貧人口屬于最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和的，醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)按第十二條（一）（二）（三）執(zhí)行；其他人員醫(yī)療救助統(tǒng)一按照80%的比例給予救助，醫(yī)療救助年度最高限額為8萬元。
（五）因病致貧家庭重病患者和我市規(guī)定的其他特殊困難人員的醫(yī)療救助按照70%的比例給予救助，年度最高救助限額為8萬元。
第十三條重特大疾病醫(yī)療救助比例參照醫(yī)療救助比例執(zhí)行。綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力、個(gè)人自負(fù)費(fèi)用、當(dāng)?shù)鼗I資情況等因素，分類分段設(shè)置重特大疾病醫(yī)療救助比例和年度最高救助限額。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費(fèi)等方式給予救助。
第十四條對經(jīng)醫(yī)療救助后醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的醫(yī)療救助對象，年度內(nèi)救助后自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用在2000元以上的部分，給予其自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用80%的二次醫(yī)療救助，2000元（含）以下部分不納入二次救助范圍，二次醫(yī)療救助年度最高救助限額為3萬元。
共同生活的家庭成員中有兩人及以上住院治療疾病和診治門診特定項(xiàng)目的，年度內(nèi)救助后自付醫(yī)療費(fèi)用可合并計(jì)算。
第十五條重點(diǎn)救助對象、返貧致貧人口免醫(yī)療救助起付線；因病致貧家庭重病患者和我市規(guī)定的其他特殊困難人員重特大疾病醫(yī)療救助起付線與大病保險(xiǎn)相銜接。
第十六條對參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的0-14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的限定醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付，醫(yī)療救助基金救助20%。
第十七條醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)、年度最高救助限額等隨上級醫(yī)療救助政策調(diào)整而調(diào)整，并按相關(guān)程序報(bào)請市政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。
第十八條醫(yī)療救助對象患特定重大疾病、傳染病，國家和省、市對相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)有明確規(guī)定的，按相關(guān)規(guī)定辦理。
第四章
醫(yī)療救助的申請、審批程序
第十九條民政部門確定的重點(diǎn)救助對象、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障邊緣家庭，鄉(xiāng)村振興部門確定的返貧致貧人口，由戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）辦理報(bào)銷手續(xù)。上述對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，實(shí)行醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)同步結(jié)算的“一站式”服務(wù)。醫(yī)療救助未能進(jìn)行“一站式”結(jié)算的，救助對象向戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）申請零星醫(yī)療救助，再由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行銀行卡社會(huì)化發(fā)放。
第二十條重點(diǎn)救助對象、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障邊緣家庭及返貧致貧人口申請零星醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)向戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出書面申請，并如實(shí)提供如下材料：
1.《江門市醫(yī)療救助零星報(bào)銷申請表》（本人申請有困難的，可以委托村民委員會(huì)、社區(qū)居民委員會(huì)或個(gè)人代為提出申請）；
2.救助對象身份證或戶口簿原件及復(fù)印件（委托他人申請的，同時(shí)提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復(fù)印件）；
3.相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷結(jié)果、病歷、用藥或診療項(xiàng)目、收費(fèi)明細(xì)清單、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)院通知、基本醫(yī)療保險(xiǎn)審批表或結(jié)賬單、發(fā)票等能夠證明合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證等；
4.享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外等政策性補(bǔ)償、補(bǔ)助的憑證；
5.獲得社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)的憑證；
6.參加商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷情況憑證；
7.其他相關(guān)證明材料。
第二十一條我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者申請醫(yī)療救助，申請審核審批程序如下：
申請期限。我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者救助審批通過后，醫(yī)療救助對象自申請之日起超過一年申請資料仍不齊備的，視作放棄申請，不予救助處理。
申請人應(yīng)當(dāng)向戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出書面申請，并如實(shí)提供如下材料：
1.《江門市醫(yī)療救助申請審核表》（本人申請有困難的，可以委托村民委員會(huì)、社區(qū)居民委員會(huì)或個(gè)人代為提出申請）；
2.申請人的身份證或戶口簿原件及復(fù)印件（委托他人申請的，同時(shí)提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復(fù)印件）；
3.家庭財(cái)產(chǎn)、收入狀況、家庭成員的證明材料；
4.申請醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況查詢核對委托書；
5.相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷結(jié)果、病歷、用藥或診療項(xiàng)目、收費(fèi)明細(xì)清單、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)院通知、基本醫(yī)療保險(xiǎn)審批表或結(jié)賬單、發(fā)票等能夠證明合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證等；
6.享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外等政策性補(bǔ)償、補(bǔ)助的憑證；
7.獲得社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)的憑證；
8.非本地戶籍申請人，需提供身份證，居住證以及勞動(dòng)合同、社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)記錄等資料原件及復(fù)印件；
9.參加商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷情況憑證；
10.其他相關(guān)證明材料。
（三）受委托查詢核對的鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）受理救助申請后，應(yīng)當(dāng)在申請人簽署申請醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況查詢核對委托書之日起2個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)家庭經(jīng)濟(jì)狀況認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，開展家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息化查詢核對。經(jīng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息化查詢核對，符合有關(guān)家庭經(jīng)濟(jì)狀況認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)予以受理，并在2個(gè)工作日內(nèi)出具受理通知書；不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，不予受理，并在2個(gè)工作日內(nèi)向申請人出具不予受理通知書和核對報(bào)告。申請人對核對報(bào)告有異議的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)在申請人提出異議之日起2個(gè)工作日內(nèi)重新進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息化查詢核對，出具家庭經(jīng)濟(jì)狀況復(fù)核報(bào)告。對同一家庭，30日內(nèi)不重復(fù)出具復(fù)核報(bào)告。對同一家庭多次出具的報(bào)告，以最近一次報(bào)告結(jié)果為準(zhǔn)。
（四）鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)自出具受理通知書之日起10個(gè)工作日內(nèi)，在村民委員會(huì)、社區(qū)居民委員會(huì)協(xié)助下，組織工作人員入戶調(diào)查核實(shí)，完成申請人家庭生活狀況綜合評估工作。入戶調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)不少于2人，并在調(diào)查時(shí)出示有效證件。入戶調(diào)查時(shí)，調(diào)查人員須到申請人家中調(diào)查其戶籍狀況、家庭收入財(cái)產(chǎn)狀況和吃、穿、住、用等實(shí)際生活狀況。根據(jù)申請人申報(bào)的家庭收入和財(cái)產(chǎn)狀況，核查其真實(shí)性和完整性。調(diào)查完畢應(yīng)當(dāng)出具家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表等評估材料，由調(diào)查人員和被調(diào)查人（申請人）分別簽字、蓋章或者按指紋。申請人家庭成員戶籍所在地與居住地不一致的，受理申請的鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）可以委托申請人家庭成員居住地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）入戶調(diào)查核實(shí)。受委托的鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)自收到委托之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查核實(shí)，將評估材料送交受理申請的鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）。
（五）鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)在出具或者收到評估材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)對其醫(yī)療救助申請?zhí)岢龀鯇徱庖?，并將結(jié)果在村民委員會(huì)、社區(qū)居民委員會(huì)設(shè)置的村務(wù)公開欄、社區(qū)公開欄以及鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）公共服務(wù)大廳進(jìn)行公示，有條件的還應(yīng)當(dāng)同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)公示，公示期為7日。公示期滿無異議的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)在公示期滿之日起3個(gè)工作日內(nèi)將相關(guān)材料報(bào)送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；公示期間有異議且能提供有效證明材料的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)組織民主評議，并將民主評議結(jié)果和相關(guān)材料一并報(bào)送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。民主評議人員由鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）工作人員，村民委員會(huì)、社區(qū)居民委員會(huì)黨組織成員，村民委員會(huì)、社區(qū)居民委員會(huì)成員和村民、居民代表等組成。
（六）經(jīng)民主評議認(rèn)為符合條件的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)將申請相關(guān)材料上報(bào)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；經(jīng)民主評議認(rèn)為不符合條件的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)書面告知申請人并說明理由。
（七）市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）報(bào)送的相關(guān)材料、民主評議結(jié)果之日起10個(gè)工作日內(nèi)作出審批決定。對符合條件的申請，核準(zhǔn)其享受醫(yī)療救助的金額，并將批準(zhǔn)意見通知鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）；對不符合條件的申請，應(yīng)當(dāng)將材料退回，作出不予批準(zhǔn)決定，在3個(gè)工作日內(nèi)通過鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）書面告知申請人并說明理由。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出審批決定前，應(yīng)當(dāng)全面審查鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）上報(bào)的申請材料、評估材料和初審意見。對負(fù)責(zé)受理、初審、審批的工作人員和村民委員會(huì)、社區(qū)居民委員會(huì)成員近親屬的申請，以及有舉報(bào)或者其他需要重點(diǎn)調(diào)查的申請，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)調(diào)查核實(shí)。負(fù)責(zé)受理、初審、審批的工作人員和村民委員會(huì)、社區(qū)居民委員會(huì)成員與申請人家庭成員有近親屬關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)如實(shí)報(bào)告，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）以及市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)備注在冊。調(diào)查核實(shí)人員和民主評議人員為申請人家庭成員或者近親屬的，應(yīng)當(dāng)回避。申請人認(rèn)為工作人員和村民委員會(huì)、社區(qū)居民委員會(huì)成員與自己存在其他利害關(guān)系，可能影響公正的，可以申請其回避，被申請回避的工作人員是否回避，由其所在單位或者上級主管部門決定。
（八）市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將擬批準(zhǔn)的申請家庭的信息，通過政務(wù)公開欄、村務(wù)公開欄、社區(qū)公開欄以及鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）公共服務(wù)大廳、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等予以公布，公示期為5日。公布內(nèi)容包括申請人姓名、家庭人數(shù)、擬救助金額等，但不得公開與醫(yī)療救助無關(guān)的信息。公布后在公示期內(nèi)有異議的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自接到異議之日起10個(gè)工作日內(nèi)組織調(diào)查核實(shí)，并將調(diào)查結(jié)果予以公布，同時(shí)對擬批準(zhǔn)的申請重新公示。
（九）公示期滿無異議的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)作出審批決定，并在10個(gè)工作日內(nèi)將救助資金直接支付給醫(yī)療救助對象。
第二十二條對獲得醫(yī)療救助的對象名單，應(yīng)當(dāng)在鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村民委員會(huì)、社區(qū)居民委員會(huì)政務(wù)公開欄以及政務(wù)大廳設(shè)置的電子屏等場所和地點(diǎn)進(jìn)行為期半年的公示。
第五章
醫(yī)療救助管理
第二十三條有下列情形之一的不予以救助：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診和搶救除外）就醫(yī)或直接到零售藥店購買藥品的費(fèi)用；
（二）因酗酒、打架斗毆、吸毒、賭博等自身違法行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）因個(gè)人故意行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（精神病除外）;
（四）交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等應(yīng)由他方承擔(dān)支付的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）國家、省和江門市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用；
（六）醫(yī)療救助對象達(dá)到出院條件而拒絕出院的，自醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知或要求出院之日起，所發(fā)生全部醫(yī)療費(fèi)用。
第二十四條符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療救助條件、未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對象，合規(guī)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照連續(xù)參保繳費(fèi)滿24個(gè)月的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）的待遇標(biāo)準(zhǔn)，核算出醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用后的個(gè)人自負(fù)部分（不含自費(fèi)費(fèi)用），可參照參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)對象個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)助政策，按所屬對象類別給予救助。
第二十五條同時(shí)符合多重救助身份的對象，年度內(nèi)按照醫(yī)療救助待遇較高的身份享受救助。
第二十六條符合救助條件的醫(yī)療救助對象在辦理醫(yī)療救助申請期間死亡的，醫(yī)療救助申請可繼續(xù)給予辦結(jié)，救助資金由救助對象法定繼承人領(lǐng)取。救助對象無法定繼承人的，終止辦理申請。
第二十七條市民政部門應(yīng)將重點(diǎn)救助對象信息資料及時(shí)在廣東省救助申請家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對系統(tǒng)內(nèi)更新；市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門負(fù)責(zé)配合江門市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門實(shí)現(xiàn)市政務(wù)信息資源共享交換平臺(tái)與國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的對接。
第二十八條醫(yī)療救助信息系統(tǒng)開發(fā)及維護(hù)等相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。
第六章
醫(yī)療救助資金來源和管理
第二十九條醫(yī)療救助基金的來源主要包括：
市財(cái)政每年按當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)人月增加14%比例安排醫(yī)療救助資金。所需資金按市財(cái)政負(fù)擔(dān)90%，鎮(zhèn)（街）級財(cái)政負(fù)擔(dān)10%的比例構(gòu)成；市屬單位（包括市總工會(huì)、市福利院、市航運(yùn)總公司、市玲瓏醫(yī)院等）由市級財(cái)政負(fù)擔(dān)100%；
社會(huì)福利彩票公益金的地方留成部分按照20%比例安排醫(yī)療救助資金；
（三）上級補(bǔ)助資金；
（四）社會(huì)各界捐贈(zèng)用于醫(yī)療救助的資金；
（五）醫(yī)療救助資金利息收入；
（六）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。
第三十條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照財(cái)政預(yù)算編制要求，根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用增長情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷水平等，認(rèn)真測算下年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金需求，及時(shí)報(bào)同級醫(yī)療保障部門和財(cái)政部門。經(jīng)同級醫(yī)療保障部門和財(cái)政部門審核后，列入年度預(yù)算草案報(bào)本級人民代表大會(huì)批準(zhǔn)。
第三十一條醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門聯(lián)合建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬，用于辦理資金的匯集、核撥、支付和發(fā)放等業(yè)務(wù)。醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和江門的規(guī)定，加強(qiáng)基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率。
第三十二條鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）及有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療救助管理制度，完善申請、審批和檢查手續(xù)，確保運(yùn)作正常。鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）及有關(guān)單位加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理工作，以備查對。
第三十三條醫(yī)療救助資金必須?？顚Ｓ茫坏脧闹刑崛」芾碣M(fèi)或列支其他任何費(fèi)用。如當(dāng)年實(shí)際支付醫(yī)療救助資金不足可追加財(cái)政預(yù)算。
第三十四條“一站式”醫(yī)療救助金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，并于次月15日前將上月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有效票據(jù)原件和月報(bào)表報(bào)送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核審批后，按月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付救助金。
第七章
社會(huì)力量參與
第三十五條鼓勵(lì)單位和個(gè)人等社會(huì)力量通過捐贈(zèng)、設(shè)立幫扶項(xiàng)目、創(chuàng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、提供志愿服務(wù)等方式，參與醫(yī)療救助。
第三十六條市人民政府應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定制定相關(guān)政策，鼓勵(lì)、支持社會(huì)力量參與醫(yī)療救助。
第三十七條市醫(yī)療保障部門可以將醫(yī)療救助中的具體服務(wù)事項(xiàng)通過委托、承包、采購等方式，向社會(huì)力量購買服務(wù)。
第三十八條建立救助管理部門之間的信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障部門與民政、衛(wèi)生健康、教育、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、人力資源社會(huì)保障、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)等部門的互聯(lián)互通、信息共享。建立各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障、財(cái)政、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)等相關(guān)部門的定期溝通機(jī)制，加強(qiáng)各部門之間的溝通協(xié)作，確保資金?？顚Ｓ?。打造救助資源與救助需求信息對接平臺(tái)，建立和完善醫(yī)療保障部門與民政、慈善組織、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的銜接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)救助信息和慈善資源、社會(huì)服務(wù)信息的對接、共享和匹配。尊重困難群眾個(gè)人意愿，及時(shí)將經(jīng)過社會(huì)救助后仍有困難的救助對象，向慈善組織、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會(huì)幫扶有機(jī)結(jié)合，做到因情施救、各有側(cè)重、互相補(bǔ)充。匯總整合社會(huì)救助和慈善服務(wù)的政策、項(xiàng)目和資源，通過廣播電視、報(bào)紙刊物、互聯(lián)網(wǎng)等載體廣泛宣傳，便于有需要的社會(huì)公眾進(jìn)行求助。社會(huì)救助信息和慈善資源信息同時(shí)向?qū)徲?jì)等政府有關(guān)部門開放。
第八章
法律責(zé)任
第三十九條任何單位和個(gè)人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助資金。
第四十條采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助的，一經(jīng)查實(shí)即取消救助，由市醫(yī)療保障部門責(zé)令退回非法獲取的醫(yī)療救助金，有關(guān)情況依照國家、省和江門市有關(guān)規(guī)定記入當(dāng)事人信用檔案，并通過公共信用信息共享平臺(tái)予以公開；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
第四十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療救助申請開展調(diào)查、審核、審批。在醫(yī)療救助工作中有濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為，或者泄露醫(yī)療救助對象公示范圍以外信息的，按照國家、省和江門市的有關(guān)規(guī)定處理，依法追究有關(guān)人員的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
第四十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算；造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并依法追究責(zé)任。
第九章
附則
第四十三條本辦法自2022年8月1日起施行，有效期5年?！堕_平市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)開平市城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助辦法的通知》（開府辦〔2018〕37號）同時(shí)廢止。國家、省和江門市有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。
咨詢部門：開平市醫(yī)療保障局業(yè)務(wù)股
咨詢電話： 2229807
公眾號.png)
