一、制度框架

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（含生育保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）包括住院、門診特定病種、普通門診、大病保險(xiǎn)等待遇，并設(shè)置個(gè)人賬戶。

二、參保對(duì)象

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶（含中央、省和其他外地駐本市單位，以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其所屬全部員工（含有雇工的個(gè)體工商戶業(yè)主，以下簡(jiǎn)稱職工），以及其達(dá)到法定退休年齡或退休的人員（以下簡(jiǎn)稱職工退休人員）；

（二）在本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱失業(yè)人員）；

（三）本市戶籍的靈活就業(yè)人員、在我市靈活就業(yè)且已辦理港澳臺(tái)居民居住證的港澳臺(tái)居民以及未在用人單位以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍的非全日制從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）；

（四）在本市注冊(cè)登記的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱無(wú)雇工的個(gè)體工商戶）。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

表注：

（一）繳費(fèi)基數(shù)：

1.參加職工醫(yī)保的用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工醫(yī)保一致。靈活就業(yè)人員、無(wú)雇工個(gè)體工商戶參加職工醫(yī)保，以個(gè)人申報(bào)的工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)上下限按我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以我市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算，下同）核定，上限按照我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%確定為19770元，下限按照我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%確定為3954元。

2.失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，在失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)基數(shù)以我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定為6590元。

3.因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工，在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保，以工傷職工傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)。

4.參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，可按規(guī)定選擇按月或一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限。其中，繳費(fèi)基數(shù)按我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定為6590元。

（二）最低繳費(fèi)年限：2018年1月1日前參加過江門市職工醫(yī)保的參保人，其退休后可終身享受醫(yī)保待遇的最低累計(jì)繳費(fèi)年限為20年。2018年1月1日后（含1月1日）在江門市首次參加職工醫(yī)保的參保人，其最低累計(jì)繳費(fèi)年限為25年。日后如上級(jí)有新規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。

累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定最低累計(jì)繳費(fèi)年限（符合關(guān)系轉(zhuǎn)移條件的參保職工需同時(shí)在江門市實(shí)際累計(jì)繳費(fèi)年限滿10年）并退休的，可終身享受醫(yī)保待遇。退役軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

（三）退休人員：職工醫(yī)保退休人員累計(jì)繳費(fèi)未達(dá)到規(guī)定最低繳費(fèi)年限且不選擇一次性補(bǔ)繳的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為5.5%，享受在職標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。

四、參保繳費(fèi)

以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度。

（一）繳費(fèi)主體和方式：職工參加職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)；失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間在失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保的，其參保費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付；靈活就業(yè)人員和無(wú)雇工的個(gè)體工商戶參加職工醫(yī)保的，其參保費(fèi)用由個(gè)人全額繳納；職工退休人員參加職工醫(yī)保的，可選擇在本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金中逐月代扣代繳或一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)年限。

（二）繳費(fèi)辦法：參加職工醫(yī)保的用人單位和職工、失業(yè)人員（失業(yè)人員由當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)逐月托收并按時(shí)向稅務(wù)部門支付）、靈活就業(yè)人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶向?qū)俚囟悇?wù)部門逐月進(jìn)行申報(bào)和繳費(fèi)。用人單位和職工從繳費(fèi)次月1日起享受待遇，失業(yè)人員從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的當(dāng)月1日起享受待遇，靈活就業(yè)人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶從繳費(fèi)的3個(gè)月后（即第4個(gè)月1日起）按規(guī)定享受待遇(個(gè)人賬戶根據(jù)繳費(fèi)或補(bǔ)繳情況逐月劃入)。參加職工醫(yī)保的參保人從停止繳費(fèi)次月1日起停止享受待遇。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）住院待遇：基金對(duì)參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額（含大病保險(xiǎn)）為80萬(wàn)元。

表注：

1.職工醫(yī)保參保人享受住院待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；享受大病保險(xiǎn)待遇由職工大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。其中，大病保險(xiǎn)以年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分段。

2.在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

3.參加職工醫(yī)保退休人員在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元，相應(yīng)住院基金支付比例提高3個(gè)百分點(diǎn)。

4.年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人支付。

5.表中“其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)”包括異地轉(zhuǎn)診人員轉(zhuǎn)診（復(fù)診）備案到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例低于本市相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn)；急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例低于本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn)。

6.表中“未按規(guī)定辦理手續(xù)”是指參保人未按規(guī)定辦理跨市、跨省轉(zhuǎn)診（不含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時(shí)限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時(shí)辦理市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請(qǐng)備案手續(xù)等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險(xiǎn)支付比例）。

7.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間在90天以上的，按90天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。每?jī)蓚€(gè)連續(xù)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個(gè)周期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個(gè)周期不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計(jì)算，即第三個(gè)周期重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

8.異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學(xué)生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)前往備案地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按我市同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診到備案地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例在我市同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

9.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)范（含住院時(shí)間不滿24小時(shí)、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無(wú)效死亡等情形）的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算范圍。

10.參保人應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記手續(xù)。

11.連續(xù)繳費(fèi)1年（含12個(gè)月）以內(nèi)，對(duì)應(yīng)享受待遇期間住院待遇（含大病保險(xiǎn)待遇）的合并累計(jì)最高支付限額分別降低為原標(biāo)準(zhǔn)50%；連續(xù)繳費(fèi)1年以上、2年（含24個(gè)月）以內(nèi)，對(duì)應(yīng)享受待遇期間住院待遇（含大病保險(xiǎn)待遇）的合并累計(jì)最高支付限額分別降低為原標(biāo)準(zhǔn)70%；連續(xù)繳費(fèi)2年以上的，其住院待遇（含大病保險(xiǎn)待遇）的合并累計(jì)最高支付限額按規(guī)定全額享受。

（二）普通門診待遇

表注：

1.參加職工醫(yī)保參保人在選定一家一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，可在二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選定一家，享受普通門診待遇，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

2.當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；年度累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，

不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

3.表中“二級(jí)或三級(jí)”“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”是指參保人員經(jīng)一級(jí)及以下選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)（即每次門診轉(zhuǎn)診的有效期為30日，超過有效期需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，方可按轉(zhuǎn)診的基金支付比例享受待遇，下同）在本人選定的二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

4.表中“非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”是指參保人員經(jīng)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

（三）門診特定病種待遇

表注：

1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。職工醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

2.職工醫(yī)保參保人患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。

3.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

4.門診特定病種人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等情形，支付比例低于本市相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn)；急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例低于本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)百分點(diǎn)。

5.其中“活動(dòng)性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神病和重性精神疾病應(yīng)當(dāng)在精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準(zhǔn)的其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付。

6.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。

7.異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學(xué)生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，參保人在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例按我市同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和到備案地以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例在我市同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（四）個(gè)人賬戶待遇

（五）生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

(1)用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起，其職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇;職工未就業(yè)配偶按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不享受生育津貼。

(2)用人單位停止繳費(fèi)的，其職工和職工未就就業(yè)配偶自次月起停止享受相應(yīng)的待遇。

(3)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受

生育津貼，其享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的起止時(shí)間與享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間一致。

(4)因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、享受職工基本醫(yī)療險(xiǎn)待遇的退休人員按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。

(5)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員按照國(guó)家、省和江門市有關(guān)規(guī)定參加生育保險(xiǎn)、享受生育保險(xiǎn)待遇。

1. 生育醫(yī)療費(fèi)用

(1)生育的醫(yī)療費(fèi)用，即在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合國(guó)家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用，終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）的費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。

(2)計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，包括放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，施行計(jì)劃生育手術(shù)期間診治合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。

(3)職工在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，具體備案情形和手續(xù)按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。非參保職工個(gè)人原因造成生育醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，補(bǔ)辦理結(jié)算或者申請(qǐng)零星報(bào)銷按照直接結(jié)算的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

職工因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由需變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)持變更事由的相關(guān)賃證向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

未辦理產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)、未按規(guī)定辦理變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或因參保職工個(gè)人原因造成生育醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，可以向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下表。

2.生育津貼待遇

職工應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列表格規(guī)定計(jì)算。

表注：(1)用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月繳費(fèi)工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無(wú)上年度職工月平均繳費(fèi)工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)計(jì)算。

(2)生育津貼支付期限按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（第287號(hào)）文規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。同時(shí)存在兩種以上計(jì)劃生育手術(shù)情形，或者同時(shí)存在生育和計(jì)劃生育手術(shù)情形的，合并計(jì)算享受生育津貼的假期天數(shù)。

(3)財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資人員由財(cái)政部門按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)逐月墊付生育津貼的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定計(jì)算生育津貼歸墊財(cái)政專戶。

(4)參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給參保職工；生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，其差額部分參保職工可持社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的生育津貼支付憑證向用人單位申請(qǐng)補(bǔ)足。

(5)按照《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號(hào)）的規(guī)定，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后的職工生育津貼待遇繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（第287號(hào)）文執(zhí)行，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

六、就醫(yī)管理

（一）住院結(jié)算

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示身份證和社?？ǎㄔ谏绫？ㄖ瓢l(fā)前，參保人可直接憑身份證等相關(guān)證件，未成年人同時(shí)要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證），辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記手續(xù)。參保人在已建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按參保人所享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，收取參保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上自付部分的費(fèi)用、超出最高支付限額部分的費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用等基金不負(fù)責(zé)支付的費(fèi)用），其余的醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金等支付的費(fèi)用），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心按有關(guān)規(guī)定辦法結(jié)算。

參保人在未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，自出院之日起2個(gè)月內(nèi)持以下資料（醫(yī)院提供資料需加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)章），到市行政中心一樓辦理待遇審核手續(xù)：1.身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；2.社保卡（原件和復(fù)印件；因社?？ㄎ粗瓢l(fā)、遺失或暫無(wú)法辦理的，需提供本人指定銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；3.出院小結(jié)或出院記錄原件；4.疾病診斷證明書原件；5.醫(yī)技類檢查診斷報(bào)告（如CT、MRI等）原件；6.當(dāng)次收費(fèi)匯總清單（明細(xì)表）原件；7.法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)原件；8.參保人住院期間使用人血白蛋白須提供搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水，且白蛋白低于30g/L的證明；9、其他相關(guān)資料（因交通事故住院需提供公安交通管理部門證明；屬轉(zhuǎn)診、備案就醫(yī)的需提供經(jīng)審批的相關(guān)表格）；10、在開平市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)但沒進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算的，還須提供經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫并蓋章確認(rèn)的《開平市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算信息反饋表》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)時(shí)結(jié)算信息反饋表》）。

（二）江門市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院

參保人在江門市期間因急診、搶救住院的，基金按規(guī)定予以支付。非急診、搶救在江門市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金不予支付。參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須在入院之日起10日內(nèi)，由參保人或親屬到市醫(yī)保中心辦理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院備案手續(xù)。參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，須轉(zhuǎn)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。需繼續(xù)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需由首次收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。

（三）江門市外異地就醫(yī)

江門市外異地就醫(yī)包括下列適用范圍（不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國(guó)）：

1．異地安置退休人員 ：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

2．異地長(zhǎng)期居住人員 ：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。

3．常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續(xù)工作半年以上的人員。在校學(xué)生寒暑假或因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間，比同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時(shí)間限制。

4．異地轉(zhuǎn)診人員：指病情復(fù)雜、危重，經(jīng)當(dāng)?shù)囟?jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（專科醫(yī)院除外）診療，無(wú)法確診或不具備診療救治條件的，且本地最高級(jí)別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難病癥需市外轉(zhuǎn)院診療的參保人。

5．急診人員：指因緊急救治和搶救需要，而在統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受緊急診療的人員。

注意事項(xiàng)：

參保人需辦理江門市外入（轉(zhuǎn)）院手續(xù)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室審核后蓋章，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)上傳到國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。特殊危急病情，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室批準(zhǔn)后先行入（轉(zhuǎn)）院，并自入（轉(zhuǎn)）院之日起10日內(nèi)由參保人或親屬到行政中心一樓或由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)補(bǔ)上報(bào)備案。

住院期間不能同時(shí)享受門診特定病種待遇和普通門診待遇，因就診醫(yī)院無(wú)法提供相關(guān)檢查項(xiàng)目或者藥品治療，需到外院檢查或治療的情況除外。

（四）門診特定病種專用證申請(qǐng)

1．參保人辦理特定病種門診待遇申請(qǐng)手續(xù)，應(yīng)先到符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)《申請(qǐng)表》進(jìn)行審核確認(rèn)并相關(guān)科室確認(rèn)蓋章，符合規(guī)定的，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。因系統(tǒng)問題導(dǎo)致符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法辦理的，持以下資料到行政服務(wù)中心一樓辦理登記審核手續(xù)：

(1)《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；

(2)病歷資料或出院小結(jié)；

(3)檢查報(bào)告結(jié)果原件及復(fù)印件；

(4)符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)病種疾病診斷證明原件；

(5)身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的還須提供代理人身份證原件和復(fù)印件）

(6)社保卡（原件和復(fù)印件）。

2．艾滋病參保人申請(qǐng)辦理特定病種門診待遇手續(xù)，應(yīng)先到所屬疾病預(yù)防控制中心的艾滋病防控部門統(tǒng)一申請(qǐng)，取得疾病預(yù)防控制中心出具的診斷證明（加蓋公章）后，由疾病預(yù)防控制中心持本條第1項(xiàng)規(guī)定的其他資料到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代辦登記。

3．序號(hào)21、30、35的參保人申請(qǐng)辦理特定病種門診待遇手續(xù)，由參保人或家屬向?qū)？漆t(yī)院提出并填寫《申請(qǐng)表》；序號(hào)1-6的參保人申請(qǐng)辦理特定病種門診待遇手續(xù)，由參保人或家屬向本市精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（江門市第三人民醫(yī)院、新會(huì)區(qū)第三人民醫(yī)院、開平市第三人民醫(yī)院、臺(tái)山市斗山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、臺(tái)山市慢性病防治站、鶴山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）提出并填寫《申請(qǐng)表》；精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)《申請(qǐng)表》進(jìn)行審核確認(rèn)并蓋章，符合規(guī)定的，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

4．首次申請(qǐng)待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將認(rèn)定信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。

5．參保人員，應(yīng)在相應(yīng)門特病種待遇認(rèn)定有效期滿前30日內(nèi)，申請(qǐng)辦理續(xù)期。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定辦理后，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。未按照規(guī)定辦理續(xù)期手續(xù)的參保人員在前一有效期終止后30日內(nèi)（含第30日）補(bǔ)辦續(xù)期的，可繼續(xù)享受待遇，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。

6．每申請(qǐng)認(rèn)定一個(gè)門特病種，需填寫一份《申請(qǐng)表》。

（五）門診特定病種零星報(bào)銷

參保人在未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特定病種就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，在2年內(nèi)持以下資料（醫(yī)院提供資料需加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)章），到行政中心一樓辦理待遇審核手續(xù)：身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；社保卡（原件和復(fù)印件；因社?？ㄎ粗瓢l(fā)或遺失的，需提供本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無(wú)法辦理社保卡的，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；門慢門特登記信息證；法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；當(dāng)次收費(fèi)匯總清單（明細(xì)表）原件；醫(yī)技類費(fèi)用（如CT、MRI等）檢查診斷報(bào)告原件等其他相關(guān)資料。

（六）生育醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷

報(bào)銷不能直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查費(fèi)用需要提交的材料：

1．《生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；

2．享受待遇人員的身份證、社會(huì)保障卡（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

3．屬于代辦的，提供代辦人身份證件（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

4．醫(yī)療費(fèi)用的收費(fèi)收據(jù)原件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用章）；

5．醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章）；

6．住院（門診）病歷或出院小結(jié)（生育或計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)次）；

7．屬急診、搶救的，需提供急診、搶救的相關(guān)證明材料原件；

8．符合條件的失業(yè)人員、達(dá)到法定退休年齡后的職工還應(yīng)當(dāng)分別提供失業(yè)、退休書面告知承諾（可通過聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢的不用提供）。

產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，需在職工分娩或終止妊娠后，連同分娩或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)用一同辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。

【注：在分娩、終止妊娠或施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理報(bào)銷?！?/span>

報(bào)銷不能直接結(jié)算的計(jì)劃生育手術(shù)、分娩或終止妊娠需要提交的材料：

1．《生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；

2．享受待遇人員的身份證、社會(huì)保障卡（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

3．屬代辦的，提供代辦人身份證（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

4．住院（門診）的收費(fèi)收據(jù)原件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收章專用章）；

5．住院（門診）費(fèi)用明細(xì)清單原件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章）；

6．住院（門診）病歷或出院小結(jié)（生育或計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)次）；

7．屬急診、搶救的，需提供急診、搶救的相關(guān)證明材料原件；

8．符合條件的失業(yè)人員、達(dá)到法定退休年齡后的職工還應(yīng)當(dāng)分別提供失業(yè)、退休書面告知承諾（可通過聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢的不用提供）。

【注：在分娩、終止妊娠或施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理報(bào)銷?！?/span>

男職工未就業(yè)配偶申辦生育保險(xiǎn)待遇：

用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受，并提供以下資料：

1．《生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；

2．參保職工的身份證、社會(huì)保障卡（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

3．職工未就業(yè)配偶的身份證（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

4．結(jié)婚證（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

5．屬代辦的，提供代辦人身份證（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

6．醫(yī)院病歷或出院小結(jié)（生育當(dāng)次）；

7．住院的收費(fèi)收據(jù)原件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用章）；

8．住院費(fèi)用明細(xì)清單原件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用章）；

【注：男職工未就業(yè)配偶住院生育或終止妊娠的零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，在生育或終止妊娠后次月起的2個(gè)月內(nèi)攜帶上述規(guī)定相關(guān)資料，到行政中心一樓辦理報(bào)銷手續(xù)。職工未就業(yè)配偶參保人未按規(guī)定辦理跨江門市、跨省轉(zhuǎn)診手續(xù)、超時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時(shí)限，但不能超過2年）、超時(shí)辦理江門市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請(qǐng)備案手續(xù)等情形，按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。自出院之日起超過2年申辦零星報(bào)銷的，不予受理?！?/span>

（八）生育津貼申請(qǐng)

用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受生育津貼的參保職工：

1．《生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》（單位加意見蓋公章）；

2．享受待遇人員的身份證（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

3．屬代辦的，提供代辦人身份證（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）；

4．難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠及計(jì)劃生育手術(shù)的，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷或出院小結(jié)（生育或計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)次）；

【注：1.用人單位已墊付生育津貼的，由用人單位在參保職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的次日起3年內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼；2.用人單位未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后3年內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。辦理生育津貼需要在休完產(chǎn)假后申辦?！?/span>

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